La Phlébothérapie Régénératrice Tridimensionnelle Ambulatoire (T.R.A.P.)
La Phlébothérapie Régénératrice Tridimensionnelle Ambulatoire (T.R.A.P.)
Capurro Research Group
Capurro
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Phlebotherapy Forum
Phlebotherapy
sergio.capurro@fastwebnet.it
Mots-clefs: sclérothérapie, phlébothérapie régénératrice tridimensionnelle ambulatoire (T.R.A.P.), varices et télangiectasies des membres inférieurs, physiopathologie de la circulation veineuse.
L’efficacité de la sclérothérapie traditionnelle est limitée car elle traite plus la conséquence d’une maladie veineuse que sa cause réelle. Elle ne concerne souvent que des veines pathologiques trop superficielles sans prendre en compte l’ensemble du réseau veineux incontinent.
De plus, elle n’évite ni les récidives ni les complications liées à l’injection des solutions sclérosantes.
L’objectif principal dans le traitement de la maladie veineuse des membres inférieurs est le rétablissement normal et permanent de toute une circulation superficielle ainsi que le système des veines perforantes. Il ne peut se faire qu’en ayant une bonne connaissance de la physiopathologie circulatoire: en renforçant la paroi vasculaire, en réduisant le diamètre des vaisseaux incontinents, on réduit la capacitance excessive veineuse tout en rétablissant un système quasi normal de continence valvulaire.
Dans ce but, nous avons mis au point une nouvelle technique: la phlébothérapie régénératrice tridimensionnelle ambulatoire (T.R.A.P.). La T.R.A.P. est une forme de “sclérothérapie douce”, étendue à toute la circulation superficielle et perforante. Elle induit un phénomène que nous appelons “régénération”, correspondant à une fibrose non sclérosée pariétale et non oblitérante de la lumière vasculaire.
L’examen histologique met en évidence une réduction du diamètre de la lumière du vaisseau et une consolidation de la structure de la paroi des vaisseaux traités.
Pour effectuer la T.R.A.P. nous injectons une solution“régénératrice” - du salicylate de soude à 6% véhiculé par une solution alcaline hydroglycérique, de façon ordonnée et en quantités totales élevés (de 12 à 40 ml) - dans tous les vaisseaux visibles, y compris ceux qui sont invisibles grâce à la transillumination.
La T.R.A.P. nous a permis d’obtenir un résultat esthétique et fonctionnel ne pouvant pas être atteint par le biais des techniques que nous adoptions auparavant, y compris les interventions chirurgicales. Le résultat obtenu – qui s’est révélé stable au cours du temps, avec un recul de plus de six ans.
Les complications, les récidives et donc l’efficacité inconstante de la sclérothérapie traditionnelle sont inhérentes, à nos yeux, au concept oblitérant qui guide la méthode. La phlébothérapie régénératrice tridimensionnelle ambulatoire (T.R.A.P.) est une méthode de sclérothérapie innovante visant à rétablir une compliance et une capacitance vasculaire normale de tout le territoire veineux superficiel et du système de veines perforantes qui s’y lie.
L’étude de la physiologie veineuse des membres inférieurs nous a fait comprendre de quelle façon l’insuffisance veineuse se constituait :
La méiopragie implique, à différents degrés, toute la circulation perforante et superficielle (valve, veinules, télangiectasies). Elle est à nos yeux la conséquence synergique d’un environnement favorable à l’hyperpression hémodynamique, (station debout et sédentarité, surpoids, âge, hormones) et d’une maladie de paroi ou valvulaire, congénitale ou acquise (traumatisme, radiodermite…) (1, 2, 3, 4, 5).
L’affaiblissement progressif de la paroi des vaisseaux qui relient la circulation superficielle et la circulation profonde rend les valvules incontinentes. L’hyperpression veineuse induite entre la circulation superficielle et profonde, provoque une dilatation permanente des vaisseaux; touchant en premier lieu les vaisseaux dont la structure anatomique est la moins résistante.
Le système valvulaire est un système dynamique régit surtout par la contraction musculaire jambière. Autrement appelé «cœur périphérique», il génère des pressions veineuses hydrostatiques élevées: plus de 300 mm Hg pour la centaine de perforantes jambières existantes (6, 7, 8). A contrario, la pression hydrostatique au niveau de la cheville de la veine grande saphène n’est que de 80 à 100 mm Hg et cela indépendamment de son incontinence valvulaire ostéale (9,10).
L’incontinence de cette veine grande saphène n’a de valeur clinique que si elle est associée à une insuffisance valvulaire des veines perforantes en communication avec celle-ci. En effet, il est connu que des patients nés avec la saphène avalvulée ne manifestent aucun trouble; il existe également des cas dans lesquels les valvules de la veine iliaque externe fonctionnent correctement, chez des patients ayant des veines variqueuses (11).
L’expression clinique de la pathologie dépend de l’ hyperpression hémodynamique, de la superficialité ou non des perforantes incontinentes et surtout de la résistance à la pression des parois vasculaires.
Si dans une zone soumise à une pression anormale, les veines réticulaires sont facilement ectasiques, les ectasies capillaires se formeront plus difficilement. Par contre, si les parois des veines réticulaires sont en mesure de résister à l’hyperpression, on aura plus facilement la formation d’un réseau serré de télangiectasies.
Les télangiectasies se forment quand les veines réticulaires ectasiques ne sont plus en mesure d’absorber les augmentations rapides de pression provoquées par la contraction musculaire. Les télangiectasies peuvent se former en cas d’absence de veines réticulaires visibles si le réseau capillaire communique directement avec une veine perforante incontinente ; à la suite d’un traitement de sclérothérapie ou après des interventions ablatives ou oblitératives au niveau des veines superficielles de grandes dimensions (voir Fig. 10).
Partant de ces différentes analyses physiologiques circulatoire, nous n’en avons déduit que la sclérothérapie oblitérative traditionnelle ou que les phlébectomies ne faisaient que détourner un flux sanguin sans donner à ce dernier un sens physiologique normal.
Même si on intervient par une sclérose oblitérante ou une d’ablation de certaines veines perforantes incontinentes, on ne bloque pas la progression de la maladie. Au contraire, on peut provoquer des altérations hémodynamiques susceptibles d’induire de nouvelles dilatations vasculaires permanentes dans un territoire adjacent.
A nos yeux, la sclérothérapie oblitérative traditionnelle et l’ablation chirurgicale ne respectent pas l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la circulation et ne corrigent pas la méiopragie. Elles exercent leur action exclusivement sur les aspects visibles de l’altération de la circulation veineuse, alors que la pathologie est supportée par les vaisseaux perforants invisibles, qui révèlent leur insuffisance uniquement quand le patient est en train de courir ou de marcher.
Si la saphénectomie est sans doute «tridimensionnelle» dans son résultat echodoppler, les progrès constatés chez les patients à la suite de l’ablation de la grande saphène dépendent en grande partie de la ligature des veines perforantes principales et de l’oblitération des veines perforantes qui sont en communication avec celle-ci.
L’indication de l’ablation chirurgicale de la saphène est encore débattue par de nombreux auteurs (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Selon notre point de vue, dans la plupart des cas elle ne peut pas être adoptée en tant que thérapie de choix pour l’insuffisance de la circulation veineuse des membres inférieurs. La saphénectomie permet d’obtenir des résultats optimaux durables uniquement chez les patients dont les veines perforantes résiduelles sont continentes, même si elle n’évite pas toujours la survenue de varicosités.
Lors de la mise au point de la T.R.A.P., nous avons même remarqué que la saphénectomie des patients nécessitait plusieurs séances de scléroses.
Pour toutes les raisons indiquées ci-dessus, nous avons créé une méthode non oblitérative. La phlébothérapie régénératrice tridimensionnelle traite toute la circulation superficielle et perforante, ne se limitant pas uniquement aux vaisseaux ectasiques superficiels et à quelques uns des principaux vaisseaux perforants.
Elle a pour but de réduire le diamètre de la lumière du vaisseau et de favoriser l’épaississement et le renforcement des parois veineuses.
Nous avons voulu définir l’effet induit de fibrose non oblitérante des parois par le terme “régénération”, qui souligne correctement le retour à une structure vasculaire dont le fonctionnement sera physiologiquement normal. (Selon le Dictionnaire Médical Blakeston Gould, 1979, “régénération” signifie “rétablissement des structures ou des tissus compromis à cause d’une pathologie ou à la suite de lésions”).
Le but final est le rétablissement d’une capacitance vasculaire normale, cela en opposition complète aux méthodes classiques qui ne visent qu’à détourner un flux sanguin en supprimant un réseau vasculaire.
Pour intervenir correctement sur l’ensemble du réseau superficiel et perforant, il faut injecter tous les vaisseaux visibles, y compris ceux uniquement visualisables par transillumination.
La méthode de sclérothérapie classique est comparée à la méthode de phlébothérapie au Tableau. 1.
Sclérothérapie |
Phlébothérapie |
Action oblitérante |
Action “régénératrice” non oblitérant |
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Action inflammatoire très forte |
Action inflammatoire très faible |
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On injecte uniquement les vaisseaux clairement pathologiques et les vaisseaux réticulaires liés aux veinules ectasiques, ainsi que les télangiectasies |
On injecte systématiquement tous les vaisseaux visibles, même s’ils le sont uniquement par le biais de la transillumination |
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Action sur l’effet de la pathologie |
Action aussi bien sur l’effet que sur la cause de la pathologie, c’est-à-dire sur toute la circulation superficielle et perforante |
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Injection de grandes quantités de solution, provoquant des risques |
Injection de grandes quantités de solution, n’engendrant pas de risques |
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Efficacité proportionnelle, en fonction de la concentration de la solution injectée |
Efficacité proportionnelle, en fonction de la quantité de solution injectée* |
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On utilise plusieurs solutions ou concentrations, en fonction de la taille des vaisseaux: plus le vaisseau est grand, plus forte est la concentration |
On utilise principalement une concentration à 6%); la concentration plus forte (10%) est utilisée uniquement pour le traitement des télangiectasies résiduelles et du matting * |
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La solution n’est pas poussée dans les vaisseaux sous-jacents |
La solution est poussée dans les vaisseaux sous-jacents |
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L’action est bidimensionnelle; télangiectasies et veines superficielles; dans de rares cas, l’action est tridimensionnelle: perforantes principales. L’action tridimensionnelle est exercée dans des régions limitées et elle n’est pas étendue à toute la circulation |
L’action tridimensionnelle est étendue à toute la circulation superficielle et perforante |
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Injection de quantités préétablies de solution dans les télangiectasies |
Injection dans les vaisseaux de quantités de solution bien déterminées, en fonction de la pression sur le piston de la seringue |
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La taille des vaisseaux est importante |
La pression des vaisseaux est importante |
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Le traitement commence généralement par le haut (dite française) ou par le bas (dite technique suisse). |
Le traitement commence par le bas |
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La thérapie anti-agrégante plaquettaire est généralement contre-indiquée |
La thérapie anti-agrégante plaquettaire est obligatoire |
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Présence de complications, même si la procédure est exécutée correctement |
Aucune complication, à condition que la procédure soit exécutée correctement. |
Le salicylate de soude véhiculé par une solution alcaline hydroglycérique (*********) a été formulé en 1992 et sa formule a été publiée en 1993 (21). Le salicylate de soude a été choisi grâce à son action anti-inflammatoire et anti-aggrégante. Le pH alcalin est utile, car il limite l’absorption du salicylate, neutralise ses métabolites et en accélère l’élimination. Le véhicule hydroglycérique en augmentant la viscosité de la solution, ralentit le flux de la solution dans la veine, permettant au salicylate de soude de rester en contact plus longtemps avec l’endothélium tout en ayant une meilleure répartition sur l’ensemble du cylindre veineux.
Ces caractéristiques sont assez proche de ce qu ‘on fait avec la sclérose-mousse. Mais cette technique est plus difficile à manier pour fins vaisseaux et n’est pas dénué de risque pour la sclérose des gros troncs incontinents.
Le glycérol contenu dans le ******** ralentit l’absorption du salicylate de soude, mais et réduit le risques d’effets secondaires.
Son action antibactérienne, lorsqu’il est associé au salicylate de soude, évite l’utilisation d’alcool benzylique, présent dans d’autres formules; ce qui limite d’autant le risque d’allergie. (22) ou d’infection
La solution à 6% a une viscosité qui facilite l’injection dans les veines réticulaires et tronculaires ; la solution à 10%, moins visqueuse, rend facile l’injection dans les télangiectasies plus fines. Dans les veines réticulaires, la viscosité de la solution permet d’injecter en sécurité dans la lumière du vaisseau sans aspirer. Par conséquent, une faible concentration de l’élément actif est nécessaire pour traiter les vaisseaux de plus grandes dimensions, alors qu’une concentration plus élevée est utilisée pour traiter les vaisseaux plus petits (matting).
*Nom expérimental
Ces solutions ont été utilisées de façon régulière de 1992 à 1997.
Elles ont révélé une tolérance locale et générale très élevée et leur emploi n’a pas donné lieu à des hyperpigmentations permanentes, ulcères, oedèmes marqués ou durables, ni même de douleur après les injections. Actuellement, on utilise le ******** dans trois concentrations (la solution à 8% est obtenue en mélangeant la solution à 6% et celle à 10%).
La comparaison du polydocanol à 0.5% et du salicylate de soude à 8% dans un véhicule hydroglycérique alcalin tamponné – dans une cohorte de 100 patients (23) - a démontré, a efficacité égale, que ce dernier exerçait une action plus constante, avec moins d’effets secondaires et une «restitutio ad integrum» plus rapide.
La LD-50 du polydocanol administré par voie intraveineuse chez le chien est de 50 mg/kg. La LD-50 du salicylate de soude administré par voie intraveineuse chez le chien est de 562 g/Kg. Chez l’homme, les concentrations de salicylate de soude supérieures à 200 mg/ml sont considérées toxiques. Chez le rat, la LD-50 du glycérol administré par voie intraveineuse est de 6.0 g/Kg. Cependant, il faut souligner que l’alcalisation du ******** rend l’absorption du salicylate de soude pratiquement nulle, au niveau systémique.
Nous ne prétendons pas que la fibrose du vaisseau provoquée par le salicylate de soude dans un véhicule alcalin hydroglycérique tamponné soit histologiquement différente par rapport à celle provoquée par les autres solutions chimiques. Une solution non tamponnée de salicylate de soude et de glycérol, pratiquement identique au ******** à 6%, a été testée dans la veine de l’oreille du lapin, produisant un effet clinique et histologique équivalent à celui de la glycérine chromique (24). L’auteur a observé que cette solution est optimale pour le traitement des télangiectasies inférieures à 1 mm. En le comparant à la glycérine chromique, cependant, le salicylate de soude véhiculé par une solution alcaline hydroglycérique tamponnée présente l’avantage de ne pas contenir le chrome trivalent, qui est irritant et allergénique (25). En effet il contient du nickel, présent comme une impureté dans le sel de chrome (21). En outre, les doses plus importantes de salicylate de soude véhiculées par une solution alcaline hydroglycérique tamponnée peuvent être injectées sans effets délétères.
Nous avons analysé histologiquement l’effet du ******** à 6% et nous avons constaté que la fibrose pariétale induite, déterminait un épaississement sans détérioration des parois avec notamment des fibres élastiques intrapariétales qui restent intactes (Fig. 1).
(À droite) Section histologique de la peau. Même patient, même région traitée et veine ayant les mêmes dimensions que dans la figure précédente, après le traitement avec la solution de salicylate de soude à 6% véhiculée par une solution alcaline hydroglycérique tamponnée. Coloration Weigert; agrandissement 20 X. La paroi présente une épaisseur régulière. Le revêtement endothélial interne est continu. Absence d’infiltrat inflammatoire pariétal. Le traitement avec le salicylate de soude véhiculé par une solution alcaline hydroglycérique tamponnée a permis de rétablir l’uniformité de l’épaisseur pariétale du vaisseau, de réduire le diamètre de la lumière et de consolider la structure connective de la paroi veineuse. Nous avons synthétisé ces effets par le mot “régénération”.
La fibrose induite par le ******** est cliniquement observable sur les veines traitées.
En injectant de petites quantités de solution à 6%, on observe une réduction du diamètre en une semaine. La poursuite de nouvelles séances d’injections dans la même veine accentue la réduction du diamètre luminal et cela jusqu'à son oblitération complète. Néanmoins l’oblitération complète est souvent accompagnée d’une fibro-sclerose inflammatoire.
Ce n’est donc pas forcément ce que l’on recherche dans la méthode T.R.A.P. Il nous apparaît plus judicieux d’injecter tous les vaisseaux sous-jacents et adjacents afin de réduire la pression hémodynamique loco-régionale. Ce qui provoque selon notre expérience un résultat final plus rapide avec une disparition totale de la veine ; le tout en un moins grand nombre de séances.
Pour autant, cela ne signifie pas que la veine a été oblitérée ! La réduction de sa perfusion peut suffire à la rendre invisible ou normale car justement on s’est attaché à réduire la conséquence de son ectasie en traitant son sous-sol d’alimentation.
Dans de rares cas, il est possible que des stases de sang intravasculaire surviennent pendant la T.R.A.P. Cependant, même dans ces cas, le vaisseau n’est pas totalement oblitéré. En effet, si un vaisseau contenant une stase de sang (qui a donc déjà été traité) est traité à nouveau par erreur, il sera encore en mesure de recevoir une quantité correcte de solution et le seul facteur indiquant que le vaisseau traité contient une accumulation est la qualité du sang qui filtre depuis le point d’injection.
Les thrombi surviennent dans les grandes varicosités superficielles et dans les veines dans lesquelles la pression hémodynamique est faible. Elles ne sont jamais survenues, et nous estimons très improbable que cela puisse se produire, au niveau des vaisseaux dans lesquels la pression hémodynamique est élevée, comme les veines perforantes.
Si la disparition des télangiectasies avec la méthode TRAP peut satisfaire la patiente, elle témoigne surtout de la bonne récupération hémodynamique et physiologique du système circulatoire.
A ce jour, nous ne pouvons attribuer l’effet de fibrose «régénérant» efficace qu’a la seule solution alcaline hydroglycérique. Nous savons que la glycérine chromique est en mesure de produire un degré de fibrose similaire; toutefois nous n’avons jamais envisagé d’injecter d’aussi grandes quantités de ce type de solution.
Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique, echo-doppler et d’une enquête anamnestique rigoureuse avec une attention toute particulière dans la recherche d’une thrombophilie.
Dans la méthode T.R.A.P., il est important d’observer minutieusement la peau et les tissus sous-cutanés, afin de localiser toutes les “portes” veineuses qui seront injectées.
Parmi les 400 patients que nous avons traités, uniquement 10% avait déjà effectué un examen écho-doppler ou duplex. Pour la phlébothérapie régénératrice tridimensionnelle cet examen n’est pas si important. En effet, pour nous l’écho-doppler classiquement statique ne prend pas en compte toutes les caractéristiques d’une maladie qui est somme toute dynamique.
Ce que nous affirmons est supporté par la Fig. 2.27 du traité “Sclérothérapie” de Mitchel P. Goldman (24), dans laquelle – avec l’examen Doppler - une patiente atteinte par une pathologie veineuse grave ne présente pas d’incompétence des jointures saphéno-fémorales et saphéno-poplitées, ni d’incompétence des veines perforantes. Tout cela à nos yeux est totalement absurde, car nous estimons que même une télangiectasie minuscule est l’expression sur la peau de l’incontinence valvulaire d’un vaisseau sous-jacent (26). A l’exception des rares cas que nous avons déjà mentionnés.
Si on considère le fait que tous les vaisseaux qui constituent l’appareil vasculaire veineux sont reliés les uns aux autres (27), on peut aisément comprendre de quelle façon une insuffisance valvulaire se manifeste dans la circulation superficielle. Les résultats permanents de la T.R.A.P., aussi bien du point de vue esthétique que fonctionnel, ont été obtenus par le biais de fibroses non oblitérantes des vaisseaux incontinents perforants de grandes et petites dimensions ainsi que des veines tronculaires, qui peuvent être considérés comme des vaisseaux superficiels-perforants spéciaux.
Il faut rappeler qu’une grande partie des vaisseaux perforants n’est pas visible par le biais de l’écho-doppler.
Les patients ont été subdivisés en cinq groupes: A) ectasies capillaires isolées; B) ectasies capillaires et veinulaires isolées; C) ectasies capillaires diffuses; D) ectasies capillaires et veinulaires diffuses; E) ectasies capillaires, veinulaires et veineuses diffuses.
Pour effectuer la T.R.A.P. on utilise une seringue de 2.5 ml, deux ou trois aiguilles 30 G ½, la solution à 6% de ********, le chlorhydrate de lidocaïne à 1%, du coton et du désinfectant (chlorure de benzalkonium).
La seringue et l’aiguille doivent être standardisées pour injecter aussi bien les veines tronculaires que les télangiectasies. Lorsque l’aiguille n’est plus en mesure de pénétrer aisément les télangiectasies, elle est remplacée. Alors que la pointe d’une aiguille abîmée peut aisément être introduite dans la veine, elle aura tendance à se déplacer lorsqu’elle est introduite dans les télangiectasies.
Le membre inférieur est subdivisé en trois régions fonctionnelles: médiale, postérieure et latérale (Fig. 3).
On injecte en premier la région médiale du pied, de la jambe et de la cuisse; la semaine suivante, on effectue le traitement de la région postérieure du même membre et la troisième semaine on s’occupe de la région latérale. Au cours de la quatrième semaine, on intervient à nouveau sur la zone qui avait été traitée en premier, et ainsi de suite. Si la pathologie est modeste, il est possible d’injecter deux régions différentes ou le membre tout entier lors de la même séance. Après avoir désinfecté la peau, on injecte la solution à 6%, à laquelle on ajoute 0.5 ou 1 ml de chlorhydrate de lidocaïne à 1% sans conservateurs dans l’ampoule de 3 ml. L’adjonction de lidocaïne est utile pour l’action analgésique, anti-inflammatoire (28) et vasodilatatrice (29, 30).
L’opérateur commence le traitement en injectant la couronne phlébectasique du pied. Dans cette région, on ajoute 1 ml de lidocaïne à l’ampoule de 3 ml. L’opérateur injecte dans l’ordre touts les vaisseaux qu’il rencontre, jusqu’à arriver à la base de la cuisse.
Le traitement commence donc par la zone où la pression hémodynamique est plus élevée, pour terminer dans la région où la pression hémodynamique est moins élevée. Dans la région latérale de la cuisse, on s’occupe en premier lieu des veines réticulaires, contrairement à ce que l’on effectue dans les autres régions, où les veines visibles et les télangiectasies sont traitées en même temps. En effet, dans la région latérale, l’injection des télangiectasies a un effet bidimensionnel qui n’a pas été constaté dans les autres régions; la solution se répand plus superficiellement qu’en profondeur. Cela engendre des risques de matting dans la partie des perforantes incontinentes non traitées. Le matting hémodynamique est provoqué par un traitement incomplet avec une concentration excessive de solution.
Cela met en évidence la nécessité d’injecter la solution de façon ordonnée et complète (toutes les “portes”), en commençant par les régions où la pression est plus élevée, pour terminer dans la région où la pression est plus faible.
La quantité de solution de ******** à injecter et l’étendue de sa surface par injection qui assure le blanchissement ne sont pas établies au préalable. Néanmoins, si la résistance du piston de la seringue est élevée, on injecte un petit volume de solution; si la résistance est faible, on injecte une plus grande quantité pour régénérer les vaisseaux communicants sans dépasser 2 ml de solution par site autour de chaque point d’injection.
Généralement, 0.5 ml de ******** est suffisante pour atteindre les vaisseaux perforants (31). L’usage de la transillumination garantit une l’injection intra-vasculaire et assure de la bonne diffusion de la solution.
Lors des premières séances de traitement, il n’est pas nécessaire que les télangiectasies disparaissent. Les télangiectasies, comme les veines réticulaires, sont uniquement des "portes" et elles restent visibles tant que la pression hémodynamique de la région ne diminue pas. Il faut rassurer la patiente que ne pas voir disparaître immédiatement les télangiectasies, n’obère en rien le résultat final. L’aspect cosmétique demandé et recherché viendra progressivement avec la disparition effective des télangiectasies inesthétiques une fois que le sous- sol vasculaire d’alimentation aura été traité.
Quand on injecte 1 ml de solution à 6%, dans une télangiectasie isolée de 2 mm delong (21), cela signifie que la pression sur le piston de la seringue est faible et que la télangiectasie est la manifestation superficielle de l’incontinence valvulaire d’une veine sous-jacente directement liée à celle-ci (32) et qui passe dans la circulation profonde. La résistance rencontrée par le piston de la seringue n’est donc pas liée à la taille du vaisseau visible qui est injecté, mais à la taille des vaisseaux liés à celui-ci.
On préconise un massage doux de la peau en regarde de la zone injectée avec un coton imbibé de chlorure de benzalkonium afin de mieux répartir le ******** dans le réseau vasculaire injecté.
Si les points d’injection saignent, ils seront momentanément couverts par un morceau de coton imbibé de chlorure de benzalkonium. Dans l’espace de quelques secondes, l’œdème péri-vasculaire bloque le saignement. L’opérateur doit apprendre à évaluer la vitesse à laquelle le sang sort des points d’injection, car il témoigne de l’hypertension résiduelle. Si ladite pression est encore élevée, il faudra compléter en injectant la circulation ectasique non visible, toutes les veines réticulaires, ainsi que les télangiectasies de la zone.
Contrairement à ce qui se produit dans la sclérothérapie traditionnelle, dans laquelle on augmente généralement la concentration de solution sclérosante chez les patients avec lesquels les résultats sont insatisfaisants ; avec la T.R.A.P. on augmente la quantité de solution injectée chez les patients “difficiles”.
On ne dépasse pas 31.5 ml de solution à 6% par séance. Il faut en général 30 minute pour injecter une telle quantité, ce qui paraît être un maximum raisonnable pour une séance de T.R.A.P (31.5 ml de solution contient 27 ml de salicylate de soude à 6%, une solution alcaline hydroglycérique tamponnée et 4.5 ml de lidocaïne à 1%)
Néanmoins il nous est arrivé d’injecter plus du double de cette quantité (jusqu’à 9 ml de lidocaïne), et cela sans aucun effet remarquable. Dans ces cas, la quantité de salicylate de soude injectée était de 3.15 g, c’est-à-dire largement dans les limites de 3.6 g du salicylate de soude utilisé en tant que solution sclérosante (33, 34). La quantité de lidocaïne pouvant être injectée comme un bolus intraveineux pour les pathologies cardiaques est de 100 mg, ce qui correspond à 10 ml de lidocaïne à 1%. De petites quantités de lidocaïne diluée dans un véhicule hydroglycérique et injectées dans différentes régions du système veineux périphérique sont extrêmement bien tolérées. (La LD-50 de la lidocaïne administrée par voie intraveineuse chez le rat est de 45.1 mg/kg).
Pendant le traitement, on n’utilise aucun pansement. Après le traitement, le patient reste immobile sur la table pendant 2 ou 3 minutes, afin de permettre à la solution de rester en contact plus longtemps avec l’endothélium vasculaire et de prévenir une dispersion rapide de la solution dans la circulation. Chez les patients ayant une pathologie évidente, cette période d’immobilité est augmentée jusqu’à 5 ou 10 minutes. Ce temps d’immobilité prolongée est adopté uniquement après le premier cycle de séances de traitement dans les trois régions du même membre et uniquement lorsque nous avons constaté un progrès au niveau hémodynamique.
Même les saphènes devront être régénérées par une injection directe ou par le biais de leurs vaisseaux collatéraux, tout en s’aidant de la transillumination ou du Doppler si nécessaire.
Après le traitement, on applique un produit anti-inflammatoire sur la zone traitée. Avant de se lever, le patient porte des bas élastiques qu’il devra garder, dans les cas les plus importants, au cours de la première nuit.
La contention élastique est primordiale, pour empêcher la formation de thrombi et favoriser une ‘régénération’ homogène à tout le réseau traité. Elle devra être maintenue pendant quelques semaines après la fin du traitement. On pratique aux séances suivantes une thrombectomie douce à l’aiguille 30 G des thrombi qui auraient malgré tout pu apparaître.
Tous les patients doivent être soumis à une thérapie anti-agrégante, pour prévenir le risque de survenue de thromboses veineuses. Dans ce but, nous utilisons 50 ou 100 mg d’acide acétylsalicylique ou d’un produit spécifique que nous avons formulé, constitué par plusieurs extraits végétaux, vitamines et acide lipoïque, ayant une action anti-agrégante, anti-homocystéine, chélatrice, anti-inflammatoire, hémorréologique et anti-radicaux libres. L’action anti-agrégante de cette préparation est exercée par le biais du dosage sub-actif de quatre extraits, dont l’action a lieu en correspondance de quatre points différents dans la cascade agrégante-plaquettaire (Angiovein).
L’œdème qui suit le traitement ne dure que quelques heures et les ecchymoses, généralement, pas plus de deux ou trois semaines.
Pour des varices importantes ou pour traiter la couronne phlébectasique de Van der Mollen, on utilise les bandes élastiques compressives.
Et, on ajoute 1 ml (au lieu de 0.5 ml) de lidocaïne à 1% à l’ampoule de 3 ml de ******** à 6% pendant les trois premières séances de phlébothérapie.
Résultats |
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L’effet de la T.R.A.P. est bien visible cliniquement sur les Figures 6 à 10.
Les résultats esthétiques peuvent être classés selon trois niveaux différents: 1) disparition «de visu» des vaisseaux à 1.5 m 2) à 50 cm et 3) disparition complète des télangiectasies.
L’emploi récent de la trans-illumination nous a permis également de vérifier la disparition totale des veines réticulaires dilatées, qui ne sont visibles que par cet artifice technique.
Au final, la méthode T.R.A.P permet de faire disparaître le réseau vasculaire anormal ou inesthétique tout en normalisant une fonction hémodynamique d’un flux veineux qui devenait incohérent.
Le but n’est donc pas de provoquer une oblitération complète d’une lumière veineuse comme on cherche à l’obtenir avec une sclérothérapie « classique » et qui ne fait que détourner le flux veineux. On répartit de façon homogène la pression hémodynamique, tout en redonnant une réactivité et une capacitance adaptée au réseau veineux tant mode statique qu’en mode dynamique.
Toutefois, on ne peut garantir la disparition totale des télangiectasies pour les patients ayant une fragilité capillaire élevée. Avec la méthode T.R.A.P., les patients “difficiles” ne sont pas ceux qui présentent des veines et des capillaires ectasiques évidents, et encore moins ceux qui présentent une ou deux veines variqueuses de grandes dimensions ; mais bien ceux chez qui l’ensemble du réseau veineux présente une déhiscence pariétale.
Ces patients se présentent avec un fin réseau de veinules et de capillaires ectasiques visibles qui apparaissent comme des taches rouges. Chez ces patients il est difficile d’obtenir des résultats esthétiques totalement satisfaisants.
Les cas de pigmentations définitives sont rares, et ils se limitent aux zones injectées et à vie courte ; du point de vue esthétique, elles sont donc négligeables et, après la première séance, il est possible de les éliminer.
Les matting les plus difficiles à traiter sont ceux où la pression est plus élevée. On injecte alors les télangiectasies qui l’alimente avec du ******** à 10%. Les cas de matting d’origine inflammatoire disparaissent spontanément et ne nécessitent pas de traitement (le matting d’origine inflammatoire est clairement visible quand la désépithélisation par le biais de la «timedsurgery» à 1 Watt (Timed TD 50 micropulse Korpo S.R.L.)est exécutée dans les zones d’hyperpigmentation récente, car il révèle la dilatation du plexus capillaire-papillaire).
D’après notre expérience, l’injection de quantités élevées de solution de salicylate de soude, véhiculée par une substance hydroglycérique à 6% avec adjonction de lidocaïne, n’a jamais provoqué d’effets secondaires sur les patients. Après le traitement, il n’y a eu aucun scotome comme avec la sclérose à la mousse, de micro hématurie ou d’hémoglobinurie.
En outre, l’étude pharmacocinétique de la solution de ******** a démontré l’élimination totale de la solution après 24 heures.
Pour terminer, l’adjonction de lidocaïne chlorhydrate n’a jamais induit d’effets secondaires particulier.
De nombreuses techniques phlébologiques (sclérose, lasers ou chirurgicale) sont proposées actuellement aux patients. Néanmoins, il n’est pas toujours facile de promettre à la fois un résultat, une inocuité du geste ou de la technique et encore moins du risque de récidive à plus ou moins long terme. Devant le nombre important de patients insatisfaits, la méthode T.R.A.P. est à considérer comme une solide alternative.
Elle révolutionne le concept de la prise en charge de la maladie veineuse car à la différentes des techniques traditionnelles, elle le cherche pas à éradiquer toute veine anormale qui « serait » devenu subitement de trop dans le réseau veineux.
La méthode T.R.A.P. se donne pour but de rétablir une capacitance correcte du réseau en luttant contre l’hyperpression hémodynamique. L’injection d’une solution intraveineuse mise au point pas l’auteur dans tout le réseau vasculaire (saphénien, reticulaire, perforantes, veinulectasiques et télangiectasiques), induit une régénération durable des parois vasculaires.
L’autre avantage de la méthode T.R.A.P. est de respecter la fonction et l’intégrité anatomique des valvules, qui représentent la structure la plus résistante du vaisseau (35).
Grâce aux caractéristiques de la solution utilisée, à la standardisation de la seringue et avec l’aide la transillumination, l’injection dans les veines réticulaires ectasiques peu visibles - qui, avec les solutions sclérosantes traditionnelles, nous aurait inquiétés - est extrêmement facile.
Un autre avantage de l’emploi de la solution non oblitérative est représenté par le fait que la couronne phlébectasique, une région qui est généralement à risque avec l’emploi des solutions sclérosantes traditionnelles, peut être injectée sans risques.
La T.R.A.P. commence la “régénération” depuis les veines du pied, où commence la poussée pour acheminer le sang à l’oreillette droite. En outre, il est intéressant de constater que le salicylate de soude - considéré par la plupart des auteurs uniquement comme une curiosité historique (34) (36) – représente, au contraire, un instrument important pour le traitement des insuffisances veineuses. En effet, le salicylate de soude possède une caractéristique essentielle examinée par de nombreux auteurs: il n’évite pas les hyperpigmentations (37, 38).
L’injection ordonnée de tous les vaisseaux, que nous considérons en tant que “portes” pour le soin des vaisseaux non visibles, réduit la capacitance excessive de la circulation, améliore la symptomatologie du patient, corrige les altérations hémodynamiques et stoppe l’évolution de la maladie veineuse.
La transillumination nous permet actuellement de localiser de nombreuses “portes”, par exemple les minuscules perforantes plus superficielles, qui autrement ne seraient pas visibles. En outre, elle nous permet d’obtenir des résultats encore plus rapides et complets, avec l’injection d’une quantité de solution moins importante pour chaque injection.
La “récidive à court terme” dans la T.R.A.P. n’est pas un signe d’échec mais juste la démonstration que le réseau veineux de la zone concernée n’a pas encore atteint une continence suffisante.
L’apparition d’une veine réticulaire pendant la régénération est toujours informative, car elle signe une “porte” d’entrée pour intervenir sur les vaisseaux non visibles qui n’ont pas encore été soignés. Dans ce cas, la quantité de solution injectée est légèrement supérieure.
Chez les jeunes patients ayant une prédisposition héréditaire à l’insuffisance veineuse, on peut utiliser la T.R.A.P.à titre préventif.
La T.R.A.P. peut également avoir une valeur exclusivement fonctionnelle; quelques séances uniquement, avant l’application du bandage élastique, sont en mesure d’améliorer la symptomatologie subjective chez les patients âgés.
Dans notre expérience, les bons résultats obtenus avec la méthode T.R.A.P. sont à la fois clinique mais aussi échographiques, puisqu’on constate effectivement une réduction des lumières vasculaires en échographie.
En effet, à côté de l’approche rigoureusement oblitérative, il existe une approche orientée vers une forme de sclérothérapie plus douce, qui utilise la concentration minimum effective de solution (MSC), même associée au volume minimum (36). Il est évident qu’une forme de sclérothérapie qui, par définition, est oblitérative ne converge pas avec notre philosophie. En effet, “l’oblitération” de toute la circulation superficielle et perforante est inconcevable; cependant, il est possible de la “régénérer”.
La Méthode T.R.A.P adaptée au réseau veineux non jambier:
Nous injectons habituellement la solution de ******** également dans les veines des mains et de l’avant-bras, dans les veinules périoculaires, dans les télangiectasies du visage (39), dans les néoformations vasculaires et, en très petites quantités (quelques gouttes) dans les angiomes stellaires.
Les veines des mains et des avant-bras sont moins sensibles à l’action du ******** à 6% que celles des membres inférieurs, il est possible d’en réduire le diamètre et de les renforcer en une ou deux séances mensuelles.
Si les télangiectasies du visage peuvent être injectées, elles font partie d’une pathologie tridimensionnelle. La réduction du volume total des veines réduit la tension hémodynamique du plexus capillaire-papillaire, ce qui permet par conséquent d’obtenir des résultats encore plus rapides et stables. La solution injectée dans les vaisseaux du jouet qui diffuse vers la région mandibulaire ne pose pas de problème. Pour les régions nasale ou palpébrale, on exerce pendant l’injection une pression digitale de la veine angulaire au cantus interne. Bien que la veine angulaire soit généralement valvulée, cette manoeuvre est recommandée pour éviter la diffusion vers l’orbite.
En ce qui concerne les angiomes veineux sous-cutanés et sous-muqueux, nous injections en premier lieu une quantité importante de salicylate de soude à 6%, véhiculé par une solution alcaline hydroglycérique tamponnée, suivie par une solution oblitérative sclérosante puissante, lorsque le diamètre des vaisseaux a été réduit.
Il n’y a pas de limite médicale à l’usage de la phlébothérapie régénératrice tridimensionnelle. Néanmoins, comme toute méthode innovante qui va à l’encontre de techniques traditionnelles, elle doit apporter des preuves auprès de la communauté scientifique, en apportant une méthodologie irréprochable, une innocuité indiscutable et des résultats validés en cours d’étude statistique
La méthode T.R.A.P est une technique qui milite pour la préservation du réseau vasculaire. La régénération pariétale qu’elle provoque, induit une réduction du diamètre de la lumière vasculaire afin de redonner une capacitance normale au réseau vasculaire temps en mode dynamique que statique.
Nous sommes convaincus que la validation de toute méthode de traitement de phlébologie doit être effectuée en adoptant la documentation photographique du patient «avant et après», et non pas par le biais de tableaux, schémas, diagrammes et hypothèses d’intervention, qui se révèlent tous insignifiants sans la présence simultanée d’un résultat visuel. Nous sommes réellement consternés en constatant que cette mauvaise habitude de ne montrer aucun résultat est consolidée lors des cours, des congrès et surtout dans les publications de phlébologie, même lorsqu’il s’agit de revues internationales. Néanmoins, persuadés de la validité de la méthode, nous adhérons au système international et nous publierons par une d’analyse statistique et critique des résultats de la phlébothérapie tridimensionnelle régénératrice.
Nous avons engagé une étude prospective en double aveugle, sur 60 patients soumis à un traitement de 2 séances de phlébothérapie, avec une quantité préétablie de solution régénératrice. Chez 20 patients, les résultats photographiques ont été élaborés moyennant le comptage de pixels, par la Faculté d’Ingénierie de l’Université de Gênes.
Je tiens à remercier Silvia Perrella Segre, Hugues Cartier, Angela Sementa, Aberto Cavalchini, Giovanni Levrero et Ottavio Cancelli, pour leur apport au sein de ce travail.
1. Bassi G.L.: Terapia eziologica delle varici, Folia Angiol.,1959, 6: 284
2. Curtius F.:Untersuchungen űber das menschliche Venensystem. I Mitteilung: Die
hereditäre Aetiologie der menschlichen Beinphlebektasien. II Mitteilung: Die
allgemeine ererbte Venenwanddysplasie (Status Varicosus), Dtsch. Arch. Klin. Med.,1928
162: 194 et 330.
3. Delater G..: Les maladies des veines et leur traitement. 1932, Paris, Masson
4. Brinzeu P.: Phlébologues et biologistes face aux varices. Phlébologie 1996
49,N°3, 349-351
5. Chanvallon C, Thomas De Montpreville V., Kowarsky S. Parot A.: Aspects
physiopathologiques et anatomopathologiques des varicosités. Phlébologie 2001,
54, n°4, 373-376
6. Barcroft H et Dornhorst AC : The blood flow through the human calf during
rhythmic exercise. J Physiol (Lond) 107:402, 1949
7. Ludbrook J : The musculo-venous punp of the humthe in the treatment of
varicose veins. J Vasc Surg 20:139, 1986
8. Raivio E. U. L.: Untersuchungen űber die Venen derunteren Extremitäten mit
besonderer Berűcksichtigung der gegenseitigen Verbindungeng zwischen den
oberflächlichen und tiefen Venen, Ann. Med. Exp. Biol. Finniae, 1948, 26 :286
9. Pollack A.A. et al: The effect of exercise and body position on the venous
pressure at the ankle in patients having venous valvular defects, L Clin Invest
28.559, 1949
10. Pollack A.A. et Wood EH: Venous pressure in the saphenous vein at the ankle
in man during rhythmic exercise and changes in posture J Apple Physiol 1:649,
1949
11. Bassi G.: Le varici degli arti inferiori. Editions Minerva Medica, Turin –
1962
12. Neglén P, Einarsson E, Eklöf B. The functional long-term value of different
types of treatment for saphenous vein incompetence. J Cardiovasc Surg
1993;34:295-301
13. Rutherford RB, Sawyer JD, Jones DN,: The fate of residual saphenous vein
after partial removal or ligation. J Vasc Surg, 1990; 12: 426-8.
14 Agus GB, Castelli P, Sarcina A: Varici recidive degli arti inferiori.
Patogenesi e indicazioni al trattamento chirurgico. Min Cardioang 1982; 30(1-2):
25-27.
15. Botta G, Mancini St, Belcastro M, Piccinetti A, Mancini S: Surgical
treatment of the recurrent varicose veins of the lower limbs. Intern Angiol
2001; 20(suppl 1):301.
16. Elbaz C: Chirurgie itérative dans les récidives après opération pour varices
essentielles. Phlébologie, 1977; 30(3): 265-273
17. Larson RH, Lofgren EP, Myers TT, Lofgren KA: Long term results after vein
surgery: study of 1000 cases after 10 years. Mayo Clin Proc 1974; 49: 114-117
18. Lofgren EP, Lofgren KA: Recurrence of varicose veins after stripping. Arch
Surg, 1971; 102: 111
19. Labropoulos N, Touloupakis E, Giannoukas AD et al: Recurrent varicose veins:
investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex
scanning. Surgery, 1996; 119(4): 406-409
20. Capurro S.: High efficacy sclerosing solution causing no iatrogenic lesions
and process to obtain this solution. Patent ES2152235T. 1993
21. Capurro S.: “Diatermochirurgia Programmata. Dermatologica Plastica ed
Estetica”.Ed. D’Arsonval, 1993 Gênes
22. Shmunes E.: Allergic Dermatitis to Benzyl in an Injectable Solution. Arch
Dermatol-vol 120, Sept. 1984
23. Capurro S., Rava C., Ferrero S.: “Tolleranza ed efficacia delle soluzioni
******** 6% e ******** 10% nella scleroterapia estetica” La Medicina Estetica, 4
(1998)
24. Goldman M.P.: Sclerotherapy, 2ème Ed. Mosby, 1995
25. Ramelet A.A., Ruffieux C., Poffet D. : Complications locales après scléroses
à la glycérine chromée. Phléb. 48. N°3, 377-380, 1995.\\
26. Goren G, Yellin: Primary varicose veins: topographic and hemodynamic
correlations. J Cardiovas Surg 1990;31:672-7
27. Bergan J. J.: A Unifying Concept of Primary Venous Insufficiency. Dermatol
Surg 1998;24:425-428
28. Dux M, Jancso G, Pierau FK: Inhibition of neurogenic inflammatoty response
by lidocaine in rat skin. Inflamm Res. 1996 Jan;45(1):10-3
29. Hogan QH, Stadnicka A, Stekiel TA et all:Mechanism of mesenteric
venodilatation after epidural lidocaine in rabbir. Anesthesiology. 1994 Oct;81(4):939-45
30. Beekman WH, Sluimers JE, Kort WJ, van der Meulen JC: Resolution of
experimental microvascular vasoconstriction in rats by topical application of
lidocaine hydrochloride in various concentrations. Ann Plast Surg 1988 Dec;21(6):570-5
31. Muller JHA, Petter O, Kostler H; Kinematographische Untersuchungen bei der
Varizen-verodungstherapie, Z Ärzt Fortbild 78:345, 1984
32. Ouvry PA, Davy A: Le traitement sclérosant des télangiectasies des membres
inférieurs. Phlébologie, 1982, 1, 349-359
33. Ramelet A.A., Monti M.:Patologia venosa degli arti inferiori. Masson 1991
34. Weiss A. R, Feied F. C, Weiss A. M.: Vein diagnosis and treatment, a
comprehensive approach. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division 2001 US
35. Bertelli L., Comparini L:Rilievi morfologici e considerazioni funzionali a
proposito delle valvole delle vene profonde degli arti, Folia Angiol.,1957, 4
:165
36 Sadick S. N.: Manual of sclerotherapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 US
Philadelphia
37. Chatard H.: Discussion de la question de J.C. Allart: pigmentations
post-sclérothérapeutiques. Phlébologie 29 :211,1976
38. Giorgiev M.: Postsclerotherapy hyperpigmentation: a one-year follow-up, J
Dermatol Surg Oncol 16:608, 1990
39. Capurro S.:
Timedsurgery. .Ed. D’Arsonval, 2002 Gênes
40 Capurro S. :From
Sclerotherapy and Ablative Surgery to Three-Dimensional Regenerative
Phlebotherapy T.R.A.P.),Union Internationale de Phlebologie 15th
World Congress Rio, October 2 - 7, 2005
41.Capurro S. :Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy
(T.R.A.P.). Capurro Research Group, Edizioni on line D'arsonval, Genova, Italy
2006